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電話カウンセリングのご予約

他の医療機関で治療を受けているときは、担当医に私のカウンセリングを受けてよい状態か、予めご相談下さるようお願いいたします。

下記フォームに必要事項を記入し、「確認画面へ」ボタンから送信をお願いします。
なお、お返事は送信された日または翌日までにお送りするよう心がけておりますが、2,3日後となることもあります。予めご了承下さい。
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ご利用方法

↓お電話番号(またはスカイプID)をご記入下さい。
カウンセリング希望日時

第一希望  時から 
第二希望  時から 
第三希望  時から 
※例えば、12月5日の14時から1時間のカウンセリングをご希望ならば、左欄に「12/5」、中欄に「14」とご記入頂き、右の選択肢から「1時間まで」をお選び下さい。
電話カウンセリングの開始時間を
平日9時~16時で希望される方は
 ~30分間まで(4千円)、~1時間まで(8千円)
・17時~22時or土日・祝日で希望される方は
 ~30分間まで(5千円)、
~1時間まで(1万円)
の電話カウンセリング料金を頂いております。

現在のあなたの状態や、
事前に伝えておきたい事

※状態はなるべく詳しく書いて頂けると、カウンセリングの時間をより有効に利用できると思いますが電話をかけた際ゆっくり伝えたいということであれば、簡潔に、あるいはコメントなしでも構いません。
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